fbpx
Permohonan Takaful — Underwriting
Syahrum Agency

UNDERWRITING — PERMOHONAN TAKAFUL

Sila isi semua maklumat dengan jujur, tepat dan telus. Maklumat digunakan untuk penilaian permohonan sijil Takaful. Maklumat tidak benar boleh menyebabkan permohonan ditolak/dibatalkan atau tuntutan tidak dibayar. Dengan meneruskan, anda bersetuju dan bertanggungjawab penuh atas maklumat yang diberi.

Siapa yang memohon?

Maklumat Pemohon

Tinggi & Berat (Pemohon)

Perlindungan Takaful Sedia Ada / Serentak

Adakah anda mempunyai takaful/insurans sedia ada (atau sedang dicadangkan di syarikat lain)?
Pernahkah mana-mana permohonan / penguatkuasaan semula / pembaharuan ditolak, ditangguh, dikenakan kadar/terma tambahan?
Adakah permohonan ini menggantikan/ganti sijil sedia ada di mana-mana syarikat?
Adakah anda telah menyerah/menamatkan mana-mana sijil dalam 12 bulan lepas?

Gaya Hidup & Kesihatan —

Adakah anda bebas daripada penyakit dan berkeadaan sihat?
Pernahkah anda mengalami penyakit/gejala yang perlukan rawatan dan/atau konsultasi doktor?
Dalam 2 tahun lepas, pernahkah anda dimasukkan ke hospital (>5 hari) atau menerima rawatan/konsultasi >2 minggu?
1. Pernahkah mengambil rokok/produk tembakau dalam 12 bulan lepas?
2. Adakah anda minum minuman beralkohol?
3. Adakah kini anda menerima rawatan perubatan dan/atau menderita kecacatan fizikal/kongenital?
4. Pernahkah anda mengambil dadah/narkotik selain preskripsi sah, atau dirawat untuk tabiat dadah?
5. Pernahkah anda diberitahu atau sedang diberitahu, disiasat, dirawat atau dinasihatkan untuk mendapatkan sebarang perubatan atau rawatan pembedahan untuk keadaan berikut?
Pernah diuji/mendapat nasihat/kaunseling/rawatan berkaitan AIDS/HIV?
Adakah terdapat faktor gaya hidup yang menambah risiko AIDS/keadaan berkaitan?
Dalam 1 tahun lepas, pernah tinggal >1 bulan di luar Malaysia atau bakal tinggal luar Malaysia (bukan melancong) dalam 3 bulan akan datang?
Terlibat/berhasrat terlibat: penerbangan, payung terjun, sukan motor, menyelam, mendaki gunung, atau sukan berbahaya lain?
Dalam 5 tahun lepas, pernah/akan jalani pemeriksaan (darah/urin, X-ray, CT/MRI, ECG, mamogram, ultrasound, biopsy, dsb.)?
Ada apa-apa keadaan lain yang menjadikan risiko hayat lebih tinggi (yang belum didedahkan di atas)?

Soalan Khusus

Untuk wanita: Adakah anda hamil sekarang?
Untuk wanita: Komplikasi hamil/kelahiran (GDM, HTN, pre-eklampsia, eklampsia, dsb.)?
Untuk wanita: Ketulan payudara, fibroid, ovarian cyst, PCOS, endometriosis, cervicitis, papsmear tidak normal?
Untuk anak: Pramatang (< 37 minggu)?
Untuk anak: Komplikasi 30 hari pertama, jaundis berterusan, G6PD, masalah kongenital/perkembangan, sawan, dsb.?

Sejarah Kesihatan Keluarga

Ibu/bapa/adik-beradik pernah menghidap penyakit jantung, strok, hipertensi, diabetes, buah pinggang, mental, kanser, keturunan/neurologi/kongenital?

Maklumat Bank (Refund / Claim)

Wajib pilih satu bank.
Akan auto-isi ikut Nama Pemohon.
Wajib diisi (angka sahaja, sekurang-kurangnya 6 digit).
Maklumat ini digunakan khusus untuk refund/claim (bukan auto-debit).

Residensi Cukai (CRS)

Adakah anda pemastautin cukai di luar Malaysia?

Hibah

Adakah anda ingin menamakan penerima Hibah?

Muat Naik Dokumen

Ambil gambar jelas, penuh kad.
Ambil gambar jelas, penuh kad.
Contoh: medical report, hasil ujian, surat doktor. Gambar/PDF dibenarkan.

PDPA, Status & Pengakuan

Adakah anda kini seorang bankrap?
Dengan menghantar borang ini, anda bersetuju bahawa data peribadi anda diproses & didedahkan seperti dinyatakan oleh Pengendali Takaful, bagi tujuan pemprosesan permohonan, perkhidmatan, tuntutan & pematuhan.